信用中国（江西宜春）

　　作为全省医保基金监管信用体系建设省级试点城市，抚州市以制度创新为基、以智能技术为翼、以社会共治为要，扎实推进医保信用监管体系建设，取得显著成效。相关实践入选第六届“新华信用杯”全国信用优秀案例和“第二届全国数字化监管典型案例”，为全省医保基金监管提供了可借鉴的实践经验。

　　“评价指标清晰具体，我们知道该怎么规范经营了。”抚州市某社区卫生服务中心负责人手持信用评价指标清单说道。为实现医保领域信用监管全覆盖，抚州创新构建“一九九一”信用管理模式——以1个管理办法为总纲，9类信用主体实施细则为支撑，配套9套信用评价指标体系和1套奖惩清单，形成全流程闭环管理。

　　针对定点医药机构、医保医师、参保单位、参保人等9类主体，抚州细化制定44个一级指标、113个二级指标、160个三级指标，逐一明确定性指标评分标准和定量指标阈值。例如，对定点医药机构的评价涵盖贯标执行、处方调剂、购药次均费用增速等20余项具体内容，让信用评价“看得见、摸得着、可操作”。

　　截至目前，全市已系统采集2695家定点医药机构、8995名医保医师、800余名医保药师、10887名医保护士、718名医保技师、2万余家参保单位、365万参保人、300余家医药企业的信用信息，包括严重失信主体百余条、行政处罚信息500余条、集采药品供应配送处置信息300余条，构建起标准统一的医保信用信息数据资产库。

　　“系统预警提示某药店购药次均费用增速异常，我们立即启动核查，督促其整改。”抚州市医保局工作人员展示着信用风险预警大模型的运行情况。依托信息化手段，抚州将医保日常检查、智能审核、行政处罚、失信信息披露、负面舆情等纳入风险监控，构建10余条风险预警规则，实现信用风险及时发现、精准推送。

　　基于信用评价结果，抚州实行分级分类监管：守信主体可享受容缺受理、包容审慎监管、续签医保协议免检等激励；失信主体则面临增加稽核检查频次、终止定点协议、暂停医保基金直接结算等惩戒。这种“有温度的监管”既强化了震慑，又减少了对诚信主体的干扰。

　　数据显示，信用监管实施以来，全市医保基金使用更加规范高效：住院次均费用增速同比降低7．14％，门诊次均费用增速同比降低6．57％，住院个人负担比例同比降低9．72％；按病种付费、按人头付费等多元化支付方式覆盖率同比提高5．77％，基金使用效能显著提升。

　　“2695家定点医药机构签署信用承诺，5000余人次参与诚信医保宣传活动”，这组数据见证了抚州医保信用建设对行业自律的推动作用。通过广泛宣传教育、引导自查自纠、规范编码贯标，医药机构从被动监管转向主动约束，形成“诚信为荣、失信为耻”的行业氛围。

　　从市本级2024年度信用体系预评价结果来看，信用分级效应初步显现：60家定点零售药店中，7家为B级、33家为C级、20家为D级；13家有住院业务的定点机构中，1家为C级、12家为D级；27家无住院业务的定点机构中，1家为A级、8家为B级、10家为C级、8家为D级。评价结果客观反映了不同机构的信用状况，为后续精准监管提供了依据。

　　此外，抚州还推动14家因违法违规使用医保基金解除医保服务协议的定点医药机构纳入失信名单，通过信用中国网站公示可公开信用信息，形成“一处失信、处处受限”的监管格局，有效遏制了违规行为。

　　下一步，抚州市将继续优化信用指标体系，加强与发改、卫健、市场监管等部门协同，推动信用评价结果与检查稽核、预算管理、定点协议管理等更多医保管理场景挂钩。同时，加大信用文化宣传力度，评选信用示范主体，引导社会公众广泛参与，让信用监管成为保障医保基金安全、提升医疗服务质量的重要支撑，为全省医保信用体系建设贡献更多“抚州经验”。